Formulir Pendaftaran
Data Pribadi
Notifikasi
Foto terakhir (3x4)
*
NIK / No. KTP
Harap wajib diisi.
*
Nama Lengkap
Harap wajib diisi.
*
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
Harap wajib diisi.
Tempat Lahir
Tgl.Lahir
Status Pernikahan
-- Pilih --
Tidak Kawin
Kawin (0)
Kawin (1)
Kawin (2)
Kawin (3)
*
No.HP
Harap wajib diisi.
*
Email
Harap wajib diisi.
Agama
-- Pilih --
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Kong hu cu
Tinggi Badan
Berat Badan
Golongan Darah
-- Pilih --
A
B
AB
O
Pendidikan terakhir
-- Pilih --
SD
SLTP
SMU
SMK
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Alamat Asal (KTP)
Alamat Domisili
No.NPWP
Alamat NPWP
Ukuran Baju
S
M
L
XL
XXL
Ukuran Sepatu
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Hobi
Bahasa Asing (Aktif)
Bahasa Asing (Pasif)
No.KK
No.BPJS Tk
No.BPJS Kesehatan
Faskes 1
No.SIM A
Berlaku s/d
No.SIM B
Berlaku s/d
